शहरी आश्रयविहीन के सर्वेक्षण हेतु प्रपत्र

सर्वेक्षणकर्ता शहरी आश्रयविहीन से प्राप्त सूचना / प्रतिक्रिया के आधार पर प्रश्नों के अनुरूप विवरण भरे तथा सही का निशान लगाये [√]
खंड-1: आश्रयविहीन व्यक्ति की विवरणी मूलभूत जानकरी
1 आश्रयविहीन का नाम
2 पिता/माता/पति का नाम
3 उम्र (वर्ष में)
4 किस स्थान के मूलभूत निवासी है? मोहल्ला / बस्ती-
गाँव/शहर का नाम -
जिला -
राज्य -
5 वैवाहिक स्थिति विवाहित अविवाहित विधुर/विधवा
6 आश्रयविहीन यदि विवाहित /विधुर / विधवा है तो कितने बच्चे है? बच्चों की संख्या लड़को की संख्या
लड़की की संख्या उल्लेख करें यदि बच्चे वैवाहिक है
अविवाहित है एवं क्या और कहाँ कार्य करते है (यदि आश्रयविहीन को इसका पता हो)
7 नगर क्षेत्र में यदि आश्रयविहीन के पहचान / परिचय का व्यक्ति हो तो उनका विवरण नाम
पता
मोबाइल/लैंडलाइन का नम्बर
8 लिंग पुरूष महिला ट्रांसजेन्डर
9 वैवाहिक स्थिति विवाहित अविवाहित विधुर/विधवा
10 धर्म हिन्दू सिख इसाई मुस्लिम जैन बौद्ध अन्य
11 श्रेणी सामान्य पिछड़ा वर्ग अनु०जाति अनु० जनजाति अन्य
12 जाति -
13 शिक्षा का स्तर निरक्षर साक्षर शिक्षित
यदि शिक्षित है तो कहाँ तक परास्नातक स्नातक इंटरमीडिएट मेट्रिक
खंड-2: शहरी आश्रयविहीन के आवासन की स्थिति
14 वर्तमान निवास स्थान का पूर्ण पता स्थल चिन्ह (लैंडमार्क)
वार्ड सं०
गली/रोड का नाम
महल्ला/बस्ती शहर
15 आश्रयविहीन द्वारा नगर निकाय क्षेत्र में रहने का कारण (उल्लेखित करें)
16 आश्रयविहीन को नगर निकाय क्षेत्र में कब तक रहना चाहते है? स्थायी अस्थायी
17 रात में कहाँ सोते है? पेवमेंट फुटपाथ बस स्टैंड रेलवे स्टेशन
पुल/फ्लायओवर के नीचे खाली पड़े जमीन पर मंदिर/चर्च/मस्जिद /अन्य धार्मिक स्थल मैरेज हॉल के पास
अन्य (उल्लेखित करें)
18 आश्रयविहीन की श्रेणी क्या है ?

(सर्वेक्षणकर्ता द्वारा आश्रयविहीनों के अवलोकन के आधार पर इस प्रश्न को भरा जाना है)		 मानसिक तौर से बीमार / मंद भिक्षुक परित्यक्त महिला
रोजगार के कारण स्थानांतरित रिक्शा /ठेला चालक स्ट्रीट चिल्ड्रेन
मंडी/थोक बाजार में काम करने वाले मजदूर फुटपाथ विक्रेता वयोवृद्ध / बुजुर्ग
सड़क के निकट जीवन-यापन करने वाले विकलांग निर्माण मजदूर
अन्य (उल्लेखित करें)
खंड-3: एंटाइटेलमेंट का विवरण:
(निम्न एंटाइटेलमेंट की संख्या यदि आश्रयविहीन गोपनीय रखना चाहता है तो संख्या भरना अनिवार्य नहीं है।)
19 बी.पी.एल. कार्ड हाँ यदि हाँ तो संख्या नहीं
20 वोटर आई.डी कार्ड हाँ यदि हाँ तो संख्या नहीं
21 आधार कार्ड हाँ यदि हाँ तो संख्या नहीं
22 मेडिकल इंश्योरेंस हाँ यदि हाँ तो संख्या नहीं
23 लाइफ इंश्योरेंस हाँ यदि हाँ तो संख्या नहीं
23 बैंक खाता हाँ यदि हाँ तो संख्या नहीं
25 अन्य (योजना/कार्ड एवं संख्या उल्लेखित करें)
खंड-4: व्यवसाय का विवरण :
क्या किसी प्रकार का कार्य ? हाँ यदि हाँ तो किस तरह का कार्य करते है स्वरोजगार
मजदूरी नहीं
26 कार्य का स्थल (उल्लेखित करें)
27 दैनिक आय क्या है ? रुपये
खंड-5: स्वास्थ्य संबंधी जानकारी :
28 सामान्य तौर पर अस्पताल की सुविधाएं कहाँ से प्राप्त करते है ? सरकारी अस्पताल निजी अस्पताल पारंपरिक
कोई दवा नहीं स्वंय दवा लेते हैं
अन्य (उल्लेख करें)
29 आश्रयविहीन के स्वास्थ्य की स्थिति स्वस्थ अस्वस्थ
यदि अस्वस्थ है तो, उल्लेखित करें-
30 आश्रयविहीन को अन्य कोई आदत (उल्लेख करें)
खंड-6: स्वच्छताः (निम्न सुविधाओं का उपयोग कहाँ से करते है ?) :
31 शौचालय कहाँ जाते है ? खुले आसमान के नीचे सार्वजनिक शौचालय सुलभ शौचालय
32 स्नान कहाँ करते है ? सार्वजनिक स्नान घर सार्वजनिक घर कुआं
नदी/झील/तालाब
33 कपडे कहाँ धोते है ? सार्वजनिक स्थान/खुले में सार्वजनिक शौचालय
अन्य, उल्लेख करें-
34 पेयजल कहाँ से उपयोग करते है ? निगम जल घर दूकान चापाकल
खंड-7: आपराधिक रिकार्ड :
35 क्या पहले कभी गिरफ्तार किया गया है ? हाँ कारण प्रदान करें-
नहीं
36 क्या पहले कभी जांच/पूछताछ के लिए पुलिस थाने में ले जाया गया है ? हाँ कारण प्रदान करें-
नहीं
खंड-8: पूर्व में किसी रैन बसेरा अथवा आश्रयस्थल में रहने का पिछला अनुभव (यदि कोई) :
37 क्या पूर्व में कभी भी किसी बेघर आश्रयों/ रैन बसेरा में रहे है ? हाँ नहीं
38 यदि हाँ तो, कितने समय तक रहे है?
39 किस आश्रय स्थल में रहते थे ?
खंड-9: राय / सहमति :
40 क्या आश्रयविहीनों के लिए बनाये गए आश्रय स्थल में रहना चाहते है? हाँ नहीं
क्यों नहीं ? कारण बताएं-
41 आपकी क्या अपेक्षाएं है?
42 आप क्या अन्य चीजों को बताना चाहेगें है?
43 आश्रयविहीन के बारे में सर्वेक्षणकर्ता की अभियुक्ति

(कोई ऐसी बात जिस पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता हो)